会阴裂伤 产妇会阴撕裂?比你想象的还要严重!

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为了更好地预防和治疗阴道分娩中的会阴撕裂,美国妇产科学院总结了大量的临床研究和综述,并在最近的产科&妇科上发表了最新的指南。

女性外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭和会阴。这些外生殖器可能在分娩时受损,会阴是会阴撕裂最常见的地方。会阴体由一组致密的结缔组织组成,会阴浅横肌和球腔肌在此处汇合。

会阴下方是肛门括约肌复合体,包括肛门远端的内外括约肌。肛门外括约肌由骨骼肌组成,它可以给肛门一个挤压力和自主运动。肛门内括约肌属于平滑肌,受自主神经支配,提供肛管80%的静息压力,由直肠壁横肌纤维延伸至肛管增粗增宽而形成。内外括约肌相交约1 ~ 2 cm,整个肛门括约肌复合体从肛管向外延伸约4 cm。(图1)

图 1 肛管解剖图,来源:http://www.mayoclinic.org/the-anal-canal/img-20006922图1肛管解剖图,来源:http://www.mayoclinic.org/the-anal-canal/img-20006922

会阴撕裂的发生与孕妇、新生儿和围产中心的水平有关,但据统计,约53%~79%经阴道分娩的妇女会有不同程度的会阴撕裂,且多为ⅰ度或ⅱ度撕裂。与会阴裂伤不同,外生殖器裂伤不需要特殊治疗,除非裂伤处出血过多或解剖功能受到影响。严重的会阴撕裂会延伸至肛门括约肌复合体,导致产科肛门括约肌损伤。

产科肛门括约肌损伤的症状取决于损伤的严重程度,但目前有一个工人的严重程度等级。目前普遍接受美国妇产科学会2012年的分类(表1)。据美国统计,1998-2010年间,美国三度会阴撕裂发生率约为3.3%,五度会阴撕裂发生率约为1.1%。

会阴切开术是第二产程后期开放会阴、扩大阴道的手术方法。根据美国2012年的出院数据,约有12%的阴道分娩女性做过会阴切开术。会阴切开的方法因地区不同而不同。美国最常用的是正中切口,欧洲多采用侧切口。但目前尚无充分证据证明会阴切开术对女性有益,尤其是对经阴道分娩的女性。

危险因素

对22项研究的荟萃分析表明,产科肛门括约肌损伤的最强危险因素包括产钳分娩、真空抽吸分娩、会阴中线切开和荟萃超重。会阴正中切口和产钳分娩可增加ⅲ级和ⅴ级撕裂的风险。其他危险因素包括初产妇、亚洲人、引产、引产、硬膜外麻醉、持续性枕位。

产妇年龄、孕龄、BMI和第二产程持续时间与产科肛门括约肌损伤无关。此外,一些研究认为遗传因素也对此有影响。如果妇女的母亲或姐妹在分娩过程中肛门括约肌受伤,妇女在分娩过程中的风险就会增加。

如何预防

那么,如何防止会阴撕裂呢?会阴按摩,人工会阴保护,热敷,改变分娩体位,减少挤压,可以防止会阴撕裂。

在产程第二阶段之前或期间按摩会阴,可以减少会阴肌肉的阻力,降低产程中撕裂的风险。有临床研究首次表明,从妊娠第34周开始用手指进行会阴按摩,可以减少需要缝合的会阴损伤的发生率,减少会阴切口的发生率。荟萃分析表明,第二产程会阴按摩可降低ⅲ度和ⅴ度会阴撕裂的风险。

分娩时人工会阴保护在世界范围内得到广泛应用。但由于该技术取决于实现者的水平,目前也没有详细描述该技术的规范,不同文献对其有效性的描述也不尽相同。所以没有证据推荐其作为会阴撕裂的特异性保护方法。

荟萃分析表明,第二产程会阴热敷可显著降低会阴三度和五度撕裂的风险,但不能提高产后会阴完整率。同时,由于热敷耐受性高,建议产科医生和助产士应用该技术,以防止严重的会阴撕裂。

最近的一项随机试验表明,侧卧位分娩和延迟推送比截石位分娩和宫颈完全扩张时推送更有可能保持会阴的完整性。

现代医学认为,没有足够的证据表明会阴切开对女性有益,尤其是对通过阴道分娩的女性。曾经认为会阴切开可以加快第二产程的进程,尤其是遇到肩难产的时候。但是目前最新的医学研究还没有发现会阴切开对肩难产等特殊分娩情况是有益还是有害,需要更大更精心设计的实验来进一步研究这个问题。目前,更多的建议是对有需要的女性进行会阴侧切,而不是对几乎所有的女性。

值得注意的是,有研究表明会阴切开会增加会阴撕裂的风险,尤其是会阴中线切开(被认为是会阴撕裂严重的独立危险因素)。研究表明,会阴裂伤女性的会阴撕裂平均长度比无会阴裂伤女性长3 cm,89%的女性做过会阴正中切口。

研究表明,会阴侧切可以减少肛门括约肌的损伤。许多国家围产期项目小组的一项研究表明,会阴侧切可以降低初产妇产科肛门括约肌损伤的发生率,但对经产妇没有影响。因此,研究人员建议需要会阴切开的女性应尽可能选择会阴侧切。

诊断和治疗

会阴裂伤的诊断需要足够的光源和曝光。如果裂伤较深,需要进行直肠指检,帮助诊断是否有肛门括约肌损伤。医生必须找到撕裂的顶部并缝合以止血。如果撕裂复杂或出血较多,更需要有完善的手术条件和配合。

阴道前壁和阴唇撕裂比较常见,往往较浅,不出血,无需治疗。如果出血较多或撕裂影响解剖结构,需要缝合修复撕裂的阴蒂、尿道和阴唇。

指南建议,如无明显出血,则不能治疗会阴一度撕裂,如有出血,可用缝线或粘胶。

对于二度会阴撕裂,连续缝合优于间断缝合。研究表明,产后十天内可减轻疼痛,但长期疼痛、性交障碍、是否需要二次缝合等方面无显著差异。

而且指南建议一、二度撕裂使用可吸收缝线,不建议使用肠缝线,因为肠缝线会有更严重的术后疼痛,二次缝合的概率更大。但两者在长期疼痛和性交障碍上没有区别。其他研究对比过粘胶和可吸收线的效果,发现除了前者节省时间外,两者没有太大区别。

外阴、阴道和宫颈撕裂不出血也不需要治疗。如果外阴或阴道撕裂处有出血,缝合方法同上。宫颈撕裂的出血往往来自于撕裂上极,所以第一针需要缝上极,然后需要短缝或连续缝才能将整个宫颈层对齐。

目前没有证据表明缝合或非缝合有利于产后恢复和远期效果,临床医生需要根据不同情况自行判断。

值得临床医生注意的是,相对于肉眼可见的肛门括约肌损伤,更多的损伤是隐性的,看不到相应的临床表现,只能通过肛门内超声发现。许多研究表明,加强产科医生的教育可以提高隐性肛门括约肌损伤的识别率,在分娩时对产妇进行修复,从而减少一系列产后并发症的发生。但肛管内超声假阳性率略高,价值有限,所以很多研究不建议常规应用。

肛门括约肌损伤的伤口并发症包括感染和线塌陷。在治疗过程中使用抗生素被认为是为了防止感染的发生。研究人员建议在治疗过程中使用抗生素来防止感染,但需要进一步的研究来分析单独使用常规产后抗生素是否可以防止严重的会阴撕裂并发症。

并发症的治疗

会阴撕裂修复过程中,一定要注意不要在患者体内留下海绵或针头。留下的海绵会引起发热、疼痛、感染和产后抑郁。所以一定要统计手术前后海绵和针的数量,推荐使用能被x光检测到的海绵。

产后6周内,约25%的女性伤口塌陷,约20%的女性伤口感染。未发现、修复或愈合不良的患者会出现会阴直肠阴道瘘和直肠阴道瘘。

遇到肛门括约肌受伤的女人怎么办?

首先,应立即采取镇痛、评估尿潴留和避免便秘等措施。避免便秘可以通过口服大便软化剂或泻药来实现,可以明显缓解疼痛,促进肠道蠕动。

局部喷雾、冰敷或直肠栓剂均可用于镇痛,但专家指出,栓剂有副作用,理论上影响伤口愈合和修复,不建议使用。也可以使用非甾体类药物,但要注意口服泻药和大便软化剂的联合使用,以减少其胃肠道副作用。

医护人员也要注意观察病人的尿量,检查他是否能自主排尿。如果没有,他应该及时插入导管。

常见的并发症包括出血和感染。一般可以通过保守方法或压迫止血,但也有大出血的可能。感染往往是有限的,可以通过肛周护理恢复,但在极少数情况下,也可能形成脓肿,在极少数情况下,可能形成坏死性筋膜炎,导致产妇死亡。

因此,需要密切监测患者伤口的愈合情况,建议患者长期锻炼盆底肌或做理疗。患有产科肛门括约肌损伤的妇女增加了大便失禁的风险。目前还没有办法预防大便失禁,但是有很好的治疗措施对相关女性进行治疗,所以一旦出现相应的症状,就要积极治疗患者。

肛门括约肌损伤患者想再生一个孩子怎么办?目前还没有前瞻性的研究来研究这个问题,但医生通常不建议再次怀孕。虽然有许多方法,如肛门内超声和肛门测压,来评估肛门括约肌损伤患者是否可以再次分娩或剖宫产,但没有研究关注分娩前后肠道相关的幸福指数和大便失禁的发生率。

专家认为,当肛门括约肌损伤的女性出现以下情况之一时,应考虑剖宫产:最后一次分娩后出现大便失禁;有伤口感染或伤口二次修复的案例;心理创伤很大,强烈要求剖宫产。

肛门括约肌损伤的患者在下次妊娠前应详细咨询医生,了解再次分娩的风险后再做决定。

最后,《指南》中每项建议的证据概述如下:(见表2)

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